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我市门诊特殊慢性病报销指南
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  • 2017-04-20
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  根据 2017 年1月1日开始执行的《巴彦淖尔市城乡居民慢性病管理办法》,门诊特殊慢性病是指病情相对稳定,纳入我市城乡居民基本医

  疗保险规定的特殊慢性病病种范围的,需长期在门诊治疗的疾病。参加我市城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)所患疾病在规定的门诊特殊慢性病病种范围内,均可申请办理,享受规定的门诊特殊慢性病待遇。

  种类

  目前,我市门诊特殊慢性病具体种类如下:

  1. 肝、肾、骨髓移植术后抗排异治疗;2. 肝硬化伴肝功能重度异常;3. 慢性病毒性肝炎;4. 白血病;5. 再障贫血;6. 重症肌无力;7.脑梗、脑出血后遗症(瘫痪在床);8. 系统性红斑狼疮;9. 类风湿性关节炎(关节变形);10. 糖尿病;11. 股骨头坏死;12. 结核病;13. 中重度抑郁症、精神分裂症;14.帕 金 森 综 合 征 ;15. 哮 喘 ;16. 肺心病;17. 牛皮癣;18.白癜风;19. 恶性肿瘤;20.血管搭桥、支架术后、起搏器植入术后;21. 高血压Ⅲ期。

  申报鉴定程序

  门诊特殊慢性病每年集中鉴定两次,参保患者须向所在旗县区城乡居民医保经办机构(医保中心或医保办)提出申请,经旗县区城乡居民医保经办机构组织专家组鉴定审批通过,报市城乡居民医保经办机构,由市城乡居民医保经办机构对鉴定结果进行审核和备案后,方可享受特殊慢性病门诊费用报销待遇。资料提交时间分别为每年的5月1日—5月31日和11月1日—11月30日,鉴定工作每半年进行一次,非特殊原因不增加鉴定次数。

  个人申报材料包括:

  (一)《巴彦淖尔市城乡居民慢性病待遇申请表》;(二)二级以上(含二级)定点医疗机构近2年内住院病历、检查资料复印件(加盖医院病案室专用章或骑缝章),诊断证明书原件;

  (三)社会保障卡或居民健康卡复印件、身份证复印件、近期一寸彩色免冠照2张。

  已鉴定为慢性病的参保患者,有下列情况之一的,终止其享受慢性病门诊报销资格:

  (一)对逾期未参加年度审验和患者本人死亡的;

  (二)次年未参保的;

  (三)经巴彦淖尔市城乡居民门诊特殊慢性病鉴定专家组鉴定后不属于上述特殊慢性病门诊报销范围的;

  (四)因弄虚作假取得门诊特殊慢性病资格的;

  (五)违反本办法中特殊慢性病管理规定的其他行为。  

  就医管理

  门诊特殊慢性病实行定点就医管理。通过鉴定的人员,选择市内慢性病定点机构进行慢性病报销的,可实现现场直报。属于统筹基金支付的,由定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。在市外公立医疗机构就诊的,其门诊医疗费均由参保人员先行垫付,年内持相关材料及门诊正规医疗发票(机打发票)到参保所在旗县区城乡居民医保经办机构进行审核报销,一年办理一次,逾期不予报销。

  慢性病就医执行我市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准,超出范围的医疗费用,由参保居民个人负担。

  携带证件:门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构就诊时,应携带《城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理手册》。接诊医生应及时将患者的病情、用药及检查等情况做记录,严格按照《处方管理办法》和慢性病管理要求,不得过度治疗或滥用辅助药物。

  用药:慢性病用药原则上一次药量不得超过30天,特殊情况须向经办机构提出申请,经批准后带药量可适当延长。

  门诊特殊慢性病患者就医完毕后,定点医疗机构须将患者当次就医的报销单据和专用处方归档,以备核查。

  报销管理

  门诊特殊慢性病报销实行差别化报销及年度最高支付限额。肝、肾、骨髓移植术后抗排异治疗报销比例为75%,不设起付线,年度补贴限额为50000 元;恶性肿瘤和血管搭桥、支架术后、心脏起搏器植入术后报销比例为 60%,不设起付线,年度补贴限额分别为3500元和2500元,其中血管搭桥、支架术后、心脏起搏器植入术后慢性病补贴时限为术后18个月,超出不再补贴;高血压Ⅲ期报销比例为55%,不设起付线,补贴限额为1000 元,其余病种报销比例为 60%,不设起付线,最高限额为1500元。经鉴定患两种以上慢性病的人员其限额在高限额基础上增加300 元。

  以下几种情况医疗保险基金不予支付:

  (一)医药费用与所鉴定的特殊慢性疾病无关,或非鉴定病种发生的医疗费用不予支付;

  (二)门诊特殊慢性病患者在参保所在地非慢性病定点机构、市外非公立医疗机构就诊的费用不予支付;

  (三)住院期间所发生的门诊慢性病医疗费用不予支付;

  (四)已进入门诊统筹和住院统筹报销后个人自付的医疗费用不予支付。

  享受门诊特殊慢性病报销政策的参保人可同时享受门诊统筹报销政策,支付限额分别计算。

  

  

  

来源:巴彦淖尔日报     编辑:高也